治疗急性髓系白血病(AML)的靶向药物该怎么选择？

AML是一种异质性很强的疾病，多数AML患者缺乏特异性的突变治疗靶点。近年靶向信号通路和表观遗传调控异常的非突变类抑制剂的研究为我们打开了新的思路，目前多项相关小分子抑制剂的临床前研究及临床试验正在开展。

其中，E-selectin拮抗剂(GMI-1271)可阻断E-selectin与AML细胞的结合，使AML细胞脱离保护性的骨髓微环境，直接暴露于化疗药物的杀伤作用下。Alisertib是选择性Aurora A激酶抑制剂，通过破坏着丝点/纺锤体合成，进一步影响染色体排列发挥治疗作用。Ⅱ期临床试验结果显示，Alisertib联合IA方案在高危初诊AML患者中疗效显著。
 
其对有MDS/MPN病史、治疗相关AML、高危核型、P53突变的AML患者CR/CRi率分别为58%、67%、77%、75%。脾酪氨酸激酶(SYK)，是一种非受体胞质酪氨酸激酶，其异常激活在AML发病中具有关键作用。Ib/II期研究(NCT02343939)结果显示，接受SYK抑制剂Entospletinib 400mg bid联合标准DA方案治疗的成人初治AML患者，1疗程CR率为100%(N=6)。其中1例11Q23重排患者，Entospletinib单药治疗14天内即获得了形态学和细胞遗传学CR。当然，还有更多的靶向药物如IDO1抑制剂、MCL-1抑制剂(AZD5991)、CDK9抑制剂(AZD4573)正在研究中，我们期待这些药物能给AML治疗带来新的希望。
 
肿瘤细胞的异质性给AML治疗策略带来重大的挑战。随着研究的深入，发现靶向特定突变的药物治疗反应可能受到其他分子遗传学改变的影响。有研究显示，合并RUNＸ1突变患者接受IDH突变抑制剂CR率明显降低。即使是靶向共同凋亡途径，在接受Venetoclax治疗的患者中，合并NPM1突变患者获得CR/CRI率分别为91%远高于NPM1野生型AML患者。为更加合理的选择靶向药物，近年研究者通过将AML患者基因组学信息与对小分子靶向药物的体外药敏结果结合起来，初步建立AML功能基因组学图谱。随着深入的药物作用机制探讨，准确而及时的基因检测，功能基因组学图谱的完善，将为进一步细化靶向治疗药物选择提供重要依据。

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